Formulir “Festival Senyum Nasional”

FORMULIR PESERTA “FESTIVAL SENYUM NASIONAL”

Nama lengkap:
Nama yang ingin dicantumkan di buku:
Nomor KTP/SIM:
Tempat Tanggal Lahir:
Alamat:

Nomor HP:
Email:
Blog:
Rek Bank:

Pernyataan resmi:
“Dengan isi saya menyatakan bahwa naskah berjudul …………………………………………………………….
yang saya kirimkan ini untuk mengikuti Festival Senyum Nasional (FSN) ini adalah asli karya saya sendiri, bukan hasil nyontek, copy paste, atau plagiat dari karya orang lain. Apabila di kemudian hari ternyata pernyataan saya ini tidak benar, saya yang akan menanggung segala konsekuensi dan akibat yang timbul dari hal ini.”

…………………………., …………….. 2008

ttd

(…………………………..)

Terima kasih sudah melepaskan

dipaksa rela